Tesseramento 2024

   

 

 

CICLISTI AVIS FORMIGINE A.S.D.

 

        

             

 

MODULO DI ISCRIZIONE – STAGIONE 2024

 

Cognome …………………………………………………………………………………………………………

 

Nome ………………………………………………………………………………………………………………

 

Nato a …………………………………………………………………… il …………………………………….

 

Indirizzo residenza: via ……………………………………………………………….. n° ……………..

 

Città …………………………………………………………………. CAP ……………….. Prov. ………...

 

Recapito telefonico …………………………………………………………………………………………

 

Recapito e-mail ……………………………………………………………………………………………….

 

TESSERA ANNUALE UISP € 60,00 (validità dal 1 gennaio al 31 dicembre)

 

Tipo di tessera:       - Cicloamatore (richiesto certificato visita medica sportiva)

                             - Cicloturista (richiesto certificato medico di base)

 

Il certificato medico (sportivo o di base) deve essere allegato al presente

Modulo

 

Consenso ai sensi della legge sulla Privacy D.L. n. 196/03:

Acconsento che i miei dati personali vengano conservati da codesta spett.le associazione su moduli cartacei e/o supporti

informatici, con l’esclusione di qualsiasi diffusione o comunicazione a soggetti terzi se non con il mio espresso consenso.

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Data ………………………………. Firma ……………………………………………………………………

      

 

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