CICLISTI AVIS FORMIGINE A.S.D.
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MODULO DI ISCRIZIONE – STAGIONE 2024
Cognome …………………………………………………………………………………………………………
Nome ………………………………………………………………………………………………………………
Nato a …………………………………………………………………… il …………………………………….
Indirizzo residenza: via ……………………………………………………………….. n° ……………..
Città …………………………………………………………………. CAP ……………….. Prov. ………...
Recapito telefonico …………………………………………………………………………………………
Recapito e-mail ……………………………………………………………………………………………….
TESSERA ANNUALE UISP € 60,00 (validità dal 1 gennaio al 31 dicembre)
Tipo di tessera: - Cicloamatore (richiesto certificato visita medica sportiva)
- Cicloturista (richiesto certificato medico di base)
Il certificato medico (sportivo o di base) deve essere allegato al presente
Modulo
Consenso ai sensi della legge sulla Privacy D.L. n. 196/03:
Acconsento che i miei dati personali vengano conservati da codesta spett.le associazione su moduli cartacei e/o supporti
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Data ………………………………. Firma ……………………………………………………………………